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Uretrites

 
 

 

Informações gerais: Secreção uretral, disúria ou exposição a uma doença sexualmente transmissível (DST) são apresentações freqüentes de uretrite na população masculina que vem ao PS. Pesquisa recente enfocou a antibioticoterapia eficaz para o custo e a posologia para otimizar a fidelidade ao tratamento e prevenir recorrência nesta doença com transmissão predominantemente sexual.

Fisiopatologia: A uretrite é uma afecção inflamatória, que pode ser infecciosa ou pós-traumática. As causas infecciosas da uretrite são, em geral, sexualmente transmissíveis e categorizadas como gonocócicas (GC). As infecções por Neisseria gonorrhoeae ou uretrite não-gonocócica (UNG) vêm após infecção por Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis ou Trichomonas vaginalis.

A uretrite pode associar-se a outras síndromes infecciosas como epididimite, orquite, prostatite, proctite, síndrome de Reiter, irite, pneumonia, otite média ou infecção do trato urinário.

Mortalidade/morbidade: A uretrite geralmente se resolve sem complicação, mesmo se não tratada, ainda que possa resultar em estenose uretral ou formação de abscesso em raros casos.

Idade: A uretrite é predominantemente doença de homens adultos.

História:

• Muitos pacientes, aproximadamente 25%, são assintomáticos e apresentam-se após triagem do parceiro:

– Secreção ureteral.

– Disúria.

• Freqüência ou urgência urinária tipicamente está ausente. Se presente, deve sugerir prostatite ou cistite.

• Sintomas sistêmicos, como febre, calafrios, sudo­rese e náuseas, tipicamente estão ausentes, mas, se presentes, poderiam sugerir gonococcemia disseminada, pielonefrite, orquite ou outra infecção.

• Pergunte sobre o número e sexo dos parceiros sexuais e também sobre o uso de condom.

• Pergunte sobre história de DSTs, inclusive uretrite prévia.

• Pergunte sobre recente cateterização uretral ou instrumentação, seja o procedimento médico ou auto-induzido (como corpo estranho).

• Pergunte sobre sintomas gonocócicos, por clamídia ou por micoplasma:

– Artrite.

– Conjuntivite.

– Proctite.

– Prostatite.

– Epididimite/orquite.

– Pneumonia.

– Otite média.

– Lombalgia (síndrome de Reiter).

– Irite.

Exame físico: A maioria dos pacientes com uretrite não tem aspecto de doente e não manifesta sinais de sepse, como febre, taquicardia, taquipnéia ou hipotensão. O foco primário do exame é a genitália.

• Examine o meato uretral em busca de lesão cutânea, estenose ou secreção uretral óbvia.

• Palpe ao longo da uretra em busca de áreas de flutuação, dor à palpação ou calor, sugestivas de abscesso ou endurecimento sugestivo de corpo estranho.

• Ordenhe a uretra para expressão da secreção.

• Examine os testículos e o epidídimo em busca de edema, dor à palpação ou calor, sugestivo de orquite ou epididimite.

• Examine o pênis, o escroto e a pele da região inguinal em busca de rashes sugestivos de outras DSTs, como condiloma acuminado, herpes simples ou sífilis.

• Em pacientes com sintomas sugestivos de doença gonocócica disseminada, por clamídia ou por micoplasma, o restante do exame físico deve avaliar articulações, pele, conjuntiva, membranas tim­pânicas e pulmões.

Causas: Sexo promíscuo ou sem proteção é fator de risco significativo para uretrite das DSTs.

• Uretrite gonocócica (80% dos casos):

– Neisseria gonorrhoeae, diplococo intracelular Gram-negativo.

– Os pacientes têm período de incubação mais curto e início abrupto de disúria e secreção purulenta.

– Ureaplasma urealyticum (40% a 60%).

– Chlamydia trachomatis (30% a 40%).

– Mycoplasma hominis (5% a 10%).

– Trichomonas vaginalis (menos de 5%).

– Os casos se apresentam com incubação mais longa e início subagudo de disúria ou, menos comumente, secreção mucopurulenta.

– Casos raros podem estar relacionados ao linfogranuloma venéreo, herpes genital, sífilis, micobactérias ou infecção do trato urinário com estenose uretral.

– Ocorre uretrite após cateterização em 2% a 20% dos pacientes que praticam cateterização intermitente e é 10 vezes mais provável com cateteres de látex, e não de silicone.

Diagnóstico diferencial:

  • Epididimite.

  • Orquite.

  • Prostatite.

  • Síndrome de Reiter.

Exames laboratoriais:

• Pense em cultura uretral para Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis.

– Esta pode ser útil para triagem de N. gonorrhoeae produtora de penicilinase ou resistência cromos­somicamente mediada a múltiplos antibióticos; entretanto, os resultados não influenciarão a antibioticoterapia inicial e podem não ter uma boa relação custo-benefício.

– A cultura endouretral (obtida por inserção delicada de um swab maleável com ponta de algodão com 1 cm a 2 cm na uretra), e não cultura da secreção, é necessária para C. trachomatis.

• As provas de reação da polimerase em cadeia estão à disposição somente para ambos os organismos. No entanto, como com a cultura, os resultados não influenciarão a antibioticoterapia inicial e podem não ter boa relação custo-benefício.

• Bacterioscopia Gram da secreção.

– Tradicionalmente o tratamento era baseado nos resultados da bacterioscopia com Gram; aquelas com diplococos intracelulares Gram-negativos recebiam tratamento para GC e aquelas sem, recebiam tratamento para UNG. Como as recomen­dações atuais sugerem que os pacientes recebam tratamento concomitante para ambas, pode não ser necessária a bacterioscopia com Gram.

• Urina-I:

– Não é exame útil em uretrite, exceto para excluir cistite ou pielonefrite. Pode ser necessário em casos de disúria sem secreção.

– Pacientes com GC podem ter leucócitos na primeira parte do jato urinário e menos ou nenhum leucócito em uma amostra do jato médio. Mais de 30% dos pacientes com UNG não têm leucócitos na urina.

  • Deve ser pedida sorologia para sífilis.

  • Cultura da secreção.

Procedimentos: Bacterioscopia da secreção uretral já não é considerada útil, já que os resultados habitualmente não alterarão o tratamento.